Pyoderma gangraenosum

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Ein oft verkanntes und gefürchtetes Krankheitsbild

(Synonym:Dermatitis ulcerosa)

Definition

Das Pyoderma gangraenosum (PG) ist ein chronisches herdförmiges Hautgeschwür unbekannter Ursache. Die Folge: Irreversible tiefe Gewebsdefekte. Typisch sind nach der Abheilung atrophe hyper- und hypopigmentierte Narben. Die Krankheit kommt weltweit vor, tritt meist im Erwachsenenalter auf und tritt bei Frauen und Männern gleich häufig auf. Wahrscheinlich sind die Geschwüre durch eine Vaskulitis, also eine generalisierte Gefäßentzündung verursacht. Insgesamt ist das PG selten, wahrscheinlich gibt es nur zwei bis drei Fälle pro Jahr und pro 1 Million Einwohner.

In 20 – 70 % aller Fälle liegt aber eine Beziehung zu inneren Erkrankungen vor. Wir Ärzte haben oft Schwierigkeiten, die richtige Diagnose frühzeitig zu stellen, weil auch venöse Beingeschwüre und schwere Durchblutungsstörungen der Arterien an den gleichen Stellen auftreten können.

Bei der Geschwürsbildung treten oft zunächst sterile eitrige Pusteln auf. Die Herde wachsen destruierend nach peripher. Die Geschwüre können sehr schmerzhaft sein. Sie sind scharf begrenzt und haben oft erhabene violette Ränder (die Bezeichnung “Pyoderma” = “eitrige Haut” ist irreführend, da die Ursache nicht infektiös ist).

Bei der feingeweblichen Untersuchung sieht der Pathologe eine unspezifische Entzündungsreaktion- . Die Gewebebefunde (Histologie) sind leider nicht richtungweisend.

Häufige Begleitkrankheiten

Assoziierte Krankheiten sind oftmals chronisch entzündliche Darmerkrankungen, z.B. eine Colitis ulcerosa. Aber auch rheumatisch immunologische Grunderkrankungen und Erkrankungen des blutbildenden Systems (z.B. monoklonale Gammopathien, Leukämie) kommen immer wieder vor. Auch an die Möglichkeit einer Tumorerkrankung (z.B. Dickdarmkrebs) muss gedacht werden. Oft kann ein vorausgegangenes Trauma (Minimaltrauma genügt) an der Stelle an der das Pyoderma gangraenosum besteht, ursächlich auslösend eruiert werden. Auslösend bzw. verschlimmernd kann auch eine zu aggressive Wundreinigung (Wunddebridement) sein. In diesem Zusammenhang sprechen wir von einem “Pathergiephänomen”.

Labordiagnostik

Die Bestimmung der antinukleäre Faktoren (ANA), der Rheumafaktoren, der Leber- und Nierenwerte, eines kompletten Blutstatus, sowie Kardiolipin-Test und Serumelektrophorese sind nötig. Ratsam sind auch eine Untersuchung des Magen – Darmtrakts (Magen- und Darmspiegelung). Bei Frauen sollte eine gynäkologische Untersuchung und bei Männern eine Vorstellung beim Urologen erfolgen.

Therapiemaßnahmen

Leider existiert auch heute eine einheitliche und unter Ärzten allgemein akzeptierte Therapie des Pyoderma gangraenosum nicht. An der Wunde sollte nicht zuviel “herumgedoktert” werden. Also: Keine aggressiven Maßnahmen wie ausgeprägtes Debridement oder Hautverpflanzung. Wichtig sind die richtigen granulationsfördernden Verbände. Eine antibiotische Therapie ist ineffektiv (die Bezeichnung “Pyoderma” ist irreführend, da die Genese nicht infektiös ist). Mittel der ersten Wahl sind Cortison-haltige Medikamente (z.B. Prednison). Weiterhin können sog. Immunsuppressiva eingesetzt werden. Erfolg versprechend ist vor allem Cyclosporin A. Dieses Medikament kann auch nebenwirkungsärmer heute zur Lokalbehandlung eingesetzt werden. Aber auch mit Tacrolimus, Azathioprin und Cyclophosphamid gibt es gute Erfahrungen. Neuerdings wird auch der Antikörper Infliximab als Infusionsbehandlung eingesetzt.

Auf was Sie als Patient achten sollten

  • Wenn unklare Rötungen oder beginnende Geschwüre auftreten, immer sofort den Arzt aufsuchen.
  • Hüten Sie sich vor Druckstellen und Verletzungen. Selbst durch Nadelstiche oder Wespenstiche können neue Geschwüre auftreten.
  • Sie können beruhigt sein: Selbst wenn die Therapie nicht sofort anspricht, kommt es selbst im Spontanverlauf nach Wochen und Monaten zu einem spontanen Stillstand und zur meist sehr langsamen Abheilung.

Bild PG

Abbildung: 
Abheilendes Pyoderma gangraenosum

TAKAYASU-Krankheit

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(Syn.: Arteriitis des Aortenbogens, Brachiocephalische Arteriitis engl.: Pulseless disease of young women)

Definition

Gefäßeinengende bzw. gefäßverschließende entzündliche Prozesse an einer oder mehreren vom Aortenbogen (Brustschlagader) abgehenden Stammarterien. Die Takayasu-Krankheit ist in Europa eine sehr seltene Erkrankung. Die meisten Fälle dieser Erkrankung treten im ostasiatischen Raum auf. Die Takayasu-Krankheit ist eine sogenannte Arteriitis, eine Entzündung der Schlagadern. Befallen sind die große Körperschlagader und ihre abgehenden Äste, sowie die Lungenschlagader.

Bild Takayasu

Abbildung: 
Takayasu-Aortitis mit angiographischer Darstellung des Aortenbogens.

Wer ist betroffen?

Die Erkrankung befällt weit überwiegend junge Frauen. Sie tritt gehäuft im Orient auf. Die entzündlichen Veränderungen der Gefäßwand führen überwiegend zu Gefäßverengungen und -verschlüssen, seltener zu Gefäßerweiterungen bzw. Aussackungen (Aneurysma). Wenn die Erkrankung frühzeitig diagnostiziert und optimal behandelt wird, ist die Prognose dieser seltenen Krankheit gut. Leider wird die Krankheit häufig viel zu spät diagnostiziert.

Krankheitsverlauf und Krankheitszeichen

Die Takayasu-Krankheit ist eine in Stadien verlaufende chronische, teilweise durch akute Schübe beschleunigt verlaufende Systemerkrankung.

Krankheitszeichen sind:

  • Allgemeine Minderung der Leistungsfähigkeit, Abgeschlagenheit und Schwäche.
  • Blutdruckdifferenzen zwischen dem rechten und linken Arm.
  • Bluthochdruck bei Teenagern durch Nierenarterienverengungen.
  • Oft Nachtschweiß. Gewichtsverlust und leicht erhöhte Temperaturen.
  • Nervenärztliche Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schwindel, Schlaganfall.
  • Schmerzen in der Armmuskulatur bei Belastungen.
  • Bei Befall der Lungenschlagader Atemnot, Zeichen der Herzleistungsschwäche.
  • Durch Befall der Koronararterien Angina pectoris, sogar Herzinfarkte.
  • Wenn die Gefäße des Bauchraumes betroffen sind (Mesenterialarterien), kann es zu Schmerzen nach dem Essen kommen und es können im fortgeschrittenen Stadium sogenannte Mesenterialinfarkte entstehen.

Bild Mikito Takayasu

Abbildung: 
* Mikito Takayasu, 1860 – 1939,
japanischer Augenarzt an der Kanazawa Universität Japan

Wie kann Ihr Arzt die Erkrankung diagnostizieren?

Ihr Arzt wird zunächst eine genaue Vorgeschichte erheben. Er wird Sie fragen, ob Sie die oben beschriebenen allgemeinen Symptome haben.
Wichtig ist die Erhebung des Pulsstatus des Halses sowie der oberen und der unteren Extremitäten. Bei der internistischen Untersuchung kann es durch das Betasten der Halsschlagader (Arteria carotis) zu Schmerzen kommen. Die Arterien können abgehört werden (Auskultation).
Auch das Herz muss abgehört werden, da die Aortenklappen ebenfalls befallen sein können (Aortenklappeninsuffizienz).
Wichtig ist auch eine seitenvergleichende Blutdruckmessung.

Was kann im Labor festgestellt werden?

Die Labordiagnostik ist nicht ergiebig. Es gibt keine spezifischen Laborbefunde bei der Takayasu-Krankheit. Die Blutsenkung kann beschleunigt sein und andere Entzündungsparameter im Blut wie das C-reaktive Protein (CRP) und das Fibrinogen können erhöht sein. Die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) können ansteigen. Oft sehen wir eine leichte Anämie (Blutarmut). Rheumafaktoren und immunologische Parameter sind in der Regel negativ.
Vielfach müssen Gefäßdarstellungen mit Röntgenkontrastmittel durchgeführt werden (Angiographie). Die Gefäßdarstellung zeigt das Ausmaß und das Befallsmuster der Gefäße und oft lassen sich Wandunregelmäßigkeiten in den Gefäßlichtungen erkennen. Neuerdings werden Gefäßdarstellungen mit der Magnetresonanz-Tomographie durchgeführt.
Eine extrem wichtige nicht invasive Untersuchung ist die sogenannte Ultraschall-Untersuchung der Blutgefäße: die Farbduplexsonographie. Auch das Herz muß untersucht werden: EKG, Belastungs-EKG und Ultraschall des Herzens (Echokardiographie).

Wie wird die Takayasu-Arteriitis behandelt?

Behandlungsziel bei der Takayasu- Arteriitis ist die Kontrolle der Erkrankung. Die tragende Säule der konservativen medikamentösen Behandlung ist die Behandlung mit Cortison. Dadurch bessert sich nicht nur die Lebensqualität der Patienten, sondern insbesondere auch die Prognose. Die Anfangsdosis liegt heute bei 30 – 50 mg Prednisolon. Nach 2 – 3 Wochen kann die Dosis für eine chronische Behandlung auf 10 mg pro Tag reduziert werden. Zu einem späteren Zeitpunkt ist eine weitere Dosisreduktion möglich. Die Cortisonbehandlung sollte mindestens für 6 – 12 Monate durchgeführt werden. Erst dann kann man einen Auslassversuch diskutieren. Wenn die Cortisonbehandlung nicht anspricht, kann die Gabe von sogenannten Immunsupressiva erforderlich werden, obwohl deren Wirksamkeit bislang noch nicht wissenschaftlich erwiesen ist (Cyclophosphamid, Azathioprin Methotrexat).

Wann muß gefäßchirurgisch operiert werden?

Vielfach müssen Nierenarterienveränderungen und Veränderungen des Aortenbogens operiert werden. Auch wenn es zu schweren Durchblutungsstörungen der Beine kommt, ist ein gefäßchirurgischer Eingriff vielfach erforderlich. Bei Störungen an der Aortenklappe (meist Aortenklappeninsuffizienz) kann eine Aortenklappenersatz-Operation notwendig werden. Bei dieser entzündlichen Gefäßerkrankung sind die Früh- und Spätkomplikationen nach gefäßchirurgischem Eingriff etwas häufiger als bei einer arteriosklerotischen Grunderkrankung.
Verengungen der Nierenarterie werden heute erfolgreich auch mit Ballon-Katheter (Angioplastie) behandelt.

Langzeitprognose:

Unter adäquater Therapie hat die Takayasu-Krankheit eine gute Prognose. Die 10 Jahres Überlebenszeit unter Ausschöpfung der konservativen wie auch der invasiven Therapie beträgt über 90 %.

Allgemeine Empfehlungen:

Tritt bei jungen Patienten unter 50 Jahren, besonders bei Frauen, ein allgemeines Krankheitsgefühl mit unklaren und unspezifischen laborchemischen Entzündungszeichen auf, besteht ein erhöhter Blutdruck und finden sich die klinischen Zeichen einer Verschlusskrankheit beim Puls- Tast-Befund und beim Abhören der Gefäße, muss dringend an eine Takayasu-Arteriitis gedacht werden.

Bild Takayasu

Abbildung: 
Röntgenkontrastdarstellung der Bauchschlagader bei 29-jähriger Patientin mit Takayasu-Arteriitis. Das Bild zeigt eine hochgradige langstreckige Verengung der ursprünglichen Bauchschlagader. Die fast verschlossene Bauchschlagader ist durch einen funktionstüchtigen Bypass überbrückt. So wird die Blutversorgung beider Beine gewährleistet.

Arteriitis temporalis / Polymyalgia rheumatica

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(Syn.: Arteriitis cranialis, senile oder Horton-Riesenzellarteriitis (Horton-Syndrom)

Was ist eine Arteriitis temporalis?

Die sogenannte Arteriitis temporalis ist eine in der Regel nach dem 50. Lebensjahr auftretende Entzündung von Blutgefäßen, die häufig assoziiert ist mit einer Polymyalgia rheumatica.
Da der Anteil der älteren Menschen in der Bevölkerung immer größer wird, nimmt die Häufigkeit der Arteriitis ständig zu.

Die Riesenzellarteriitis gehört zu den Kopfschmerzerkrankungen, die umgehende Interventionen erfordern, um Komplikationen zu vermeiden. Unbehandelt droht etwa ein Drittel der Betroffenen zu erblinden.
Entscheidend ist, dass schon aufgrund der Krankheitszeichen sofort Therapiekonsequenzen in Form von einer Cortisonbehandlung ergriffen und erst dann bestätigende diagnostische Maßnahmen eingeleitet werden.

Wie wird die Arteriitis temporalis/Polymyalgia rheumatica diagnostiziert?

Ein Großteil der Patienten stellt sich mit Kopfschmerzen als Erstsymptom vor. Es kann sich um einen Dauerkopfschmerz oder um episodisch auftretende Kopfschmerzen handeln.

Weitere Krankheitszeichen sind:

  • Allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust.
  • Ohren-, Zahn-, Hals- und Rachenschmerzen.
  • Typisch für die Polymyalgia rheumatica sind Muskelschmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich des Schultergürtels und seltener auch im Beckenbereich.
  • Morgensteifigkeit von mehr als einer Stunde.
  • Die Beschwerden sind besonders ausgeprägt am Morgen nach dem Aufstehen.

Bild Arteriitis temporalis

Abbildung: Arteriitis temporalis bei einer 70-jährigen Frau. Die Arteria temporalis ist entzündlich verhärtet und prall elastisch.

Häufig wird die Schläfenarterie schmerzhaft. Oft lässt sich in dieser Arterie auch kein Puls mehr tasten. Bei rund einem Zehntel der Patienten kann ein plötzlicher Sehverlust auf einem Auge erstes und einziges Symptom der Gefäßentzündung sein. Eine Erblindung droht dann, wenn das entzündliche Geschehen in den Arterien auf feinste Schlagadern des Auges übergreift. Auch eine beidseitige Erblindung kann auftreten. Typischerweise können weitere Blutgefäße an der Entzündung beteiligt sein, z.B. die Brustschlagader, die Herzkranzgefäße und auch hirnzuführende Gefäße wie die Arteria carotis interna.

Welche Laborbefunde sind typisch?

Ein typisches Zeichen ist eine stark erhöhte Blutsenkung (im Mittel von 90 mm/h) sowie ein deutlich erhöhtes C-reaktives Protein (CRP). Oft ist die Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) erhöht. Neben den Blutuntersuchungen sind Ultraschalluntersuchungen wie die farbcodierte Duplexsonographie zu einem wichtigen diagnostischen Instrument geworden. Der Farbdoppler kann die Biopsie ersetzen. Auf eine Probegewebsentnahme aus der Schläfenarterie kann aus unserer Sicht verzichtet werden.

 

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Bei charakteristischen klinischen Symptomen gilt es, so schnell wie möglich eine Therapie mit Cortison einzuleiten. Wenn es bereits zu einer teilweisen Erblindung gekommen ist, muss ohne Cortisonbehandlung in über 2/3 aller Fälle mit einer vollständigen Erblindung gerechnet werden. Die Cortisondosis kann von initial 70 – 100 mg sehr schnell reduziert werden auf eine Erhaltungsdosis von 5 – 10 mg Decortin täglich. Alternativ kann Prednisolon eingesetzt werden (zu Beginn 30 mg absteigend). Im Langzeitverlauf sind regelmäßig Blutsenkung und das C-reaktive Protein zu erfassen. Im typischen Fall ist mindestens 1 Jahr lang eine Cortisonbehandlung erforderlich.

Sklerodermie

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Verhärtung der Haut mit schweren Durchblutungsstörungen

Syn.: Systemsklerose, Progressive systemische Sklerose (PSS)

Was ist Sklerodermie?

Es handelt sich um eine relativ seltene chronische Systemerkrankung, eine Bindegewebserkrankung, bei der es zu einer Verhärtung und Verdickung der Haut kommt. Auch innere Organe können befallen sein. Es kommt zu einer vermehrten Bindegewebseinlagerung in die Haut und in die inneren Organe, Fibrose oder Sklerose genannt. Die Krankheitsverläufe können sehr unterschiedlich sein und die Schwere der Erkrankung kann erheblich variieren. Meist sind Frauen mittleren Alters betroffen. Die Ursache der Sklerodermie ist noch nicht geklärt (Autoimmunkrankheit? primäre Durchblutungsstörung? Genetische Disposition? Toxische Wirkung von Chemikalien?).

Bild Sklerodermie

Abbildung: 
Typische Veränderungen des Gesichtes:
Straffung der Haut, das Gesicht wirkt kleiner.
Eine Mimik ist praktisch nicht mehr möglich.
Typisch ist die Fältelung um den Mund
(“Tabaksbeutelmund”).
Der Mund lässt sich immer schwieriger öffnen.
Häufig sind Gefäßerweiterungen, sogenannte Teleangiektasien
(bleibende Erweiterungen kleiner Hautgefäße).

Welche Symptome treten bei der Sklerodermie auf?

Es werden unterschiedliche Krankheitsformen unterschieden:

  • Sklerodermie der AkrenUnter Akren verstehen wir Körperteile, die vom Rumpf abstehen. Dazu gehört also der Befall von Finger, Zehen, Hände, Füße, Kinn, Nase.
  • Diffuse SklerodermieDie Erkrankung breitet sich langsam von den Händen zum Rumpf hin aufsteigend aus. Auch innere Organe können beteiligt sein.
  • StammsklerodermieDie Erkrankung beginnt am Rumpf und breitet sich von hier aus.

Allgemeines Krankheitsgefühl

Die betroffenen Patienten klagen oft über Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Vielfach liegt eine Blutarmut vor (Anämie).

Weiße, kalte Finger: Durchblutungsstörungen als Frühsymptom

Das sogenannte Raynaud-Syndrom ist als frühes Krankheitszeichen typisch. Es kommt dabei durch Krämpfe in den Finger-Blutgefäßen zu schweren Durchblutungsstörungen in den Fingern. Aber auch die größeren Schlagadern der Arme und der Beine können befallen sein. Es kommt dann zu Gefäßverschlüssen und Amputationen drohen.

Bild Sklerodermie

Abbildung: 
Sogenannte “Sklerodaktylie”. Durch das Fortschreiten der Sklerose schrumpft die Haut. Die Endglieder der Finger werden immer schmäler (“Krallenfinger” oder “Madonnenfinger”). Durch die Hautschrumpfung werden die Finger in Beugestellung fixiert und verschmälert. Die Fingerkuppen können absterben, sogenannte “Rattenbissnekrosen”).

Welche Organsysteme können befallen sein?

  • Blutgefäße
    • Kalte, weiße Finger (sogennates “Raynaud-Syndrom”) mit Durchblutungsstörungen an Fingern, Zehen, Ohren, Nase. Gefahr des Absterben der Akren und Amputationen.
    • Durchblutungsstörungen an inneren Organen können auftreten (Nieren, Herz, Lunge).
  • Augen
    • Durch mangelhafte Tränenproduktion kommt es zu Bindehaut- und Hornhautentzündungen.
  • Haut
    • Die Haut schwillt im Frühstadium an, später kommt es zur Verhärtung und Verdickung. Die Haut wird wachsartig dünn.
    • Kalkablagerungen unter der Haut.
    • Haare sind trocken und strohig.
  • Muskulatur und Gelenke
    • Muskelschmerzen, Verhärtungen und Verkürzungen der Muskeln führen zur Bewegungseinschränkung und zur Muskelschwäche.
    • Gelenkschmerzen in mehreren Gelenken (Sehnen- und Gelenksentzündung).
  • Lunge
    • Verhärtung des Lungengewebes (Lungenfibrose),
    • Atemnot, Husten.
  • Herz
    • Veränderungen des Herzmuskels führt zur Herzleistungsschwäche,
    • Herzrhythmusstörungen,
    • Herzbeutelerguß.
  • Niere
    • Nierenversagen,
    • Entstehung eines Bluthochdrucks.
  • Verdauungstrakt
      • Die Speiseröhre wird starr. Schluckbeschwerden und Speiseröhrenentzündungen (Sodbrennen) können die Folge sein, auch Schmerzen hinter dem Brustbein.
      • Verschlechterung der Dünndarmfunktion-Gewichtsabnahme.

    Ausstülpungen des Dickdarms (“Pseudodivertikel”). Es resultieren auch Durchfall, Verstopfung oder krampfartige Bauchschmerzen.

  • Nervensystem
    • Neuralgien in verschiedenen Nerven.

Laborwerte helfen bei der Diagnose

In über 95 % aller Fälle lassen sich besondere Antikörper im Blut nachweisen. Oft sind die antinukleären Antikörper (ANA) und SCL70 positiv (Antikörper gegen Zellen des eigenen Körpers).

Das “CREST-Syndrom”

Es handelt sich um eine besondere Verlaufsform der progressiven systemischen Sklerodermie mit Calcinosis cutis (Einlagerung von Kalk unter die Haut), Raynaud- Syndrom, oesophagealer (engl. esophageal) Dysfunktion (Schluckstörung), Sklerodaktylie (dünne, blasse verhärtete Finger) und Teleangiektasien. Zur Diagnostik steht ein Antikörper zur Verfügung der gegen besondere Strukturen der sich teilenden Zellen gerichtet ist (Nachweis von Anticentromeren-Antikörper). Die Prognose dieses Syndroms ist etwas günstiger als bei der progressiven systemischen Sklerodermie, weil Organbeteiligungen später auftreten.

Bild SklerodermieAbbildung: 
Typische Veränderungen
beim CREST-Syndrom
einer 58 jährigen Patientin.
Sie zeigt alle Zeichen
einer Sklerodermie
mit den typischen
Gefäßerweiterungen
(“Teleangiektasie”).

Bild SklerodermieAbbildung: 
CREST-Syndrom
mit Fingerendgliednekrosen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Wichtig ist die lokale Hautpflege mit rückfettenden Salben, regelmäßige Krankengymnastik und Ergotherapie sollen die Beweglichkeit der Haut und des Bindegewebes erhalten bzw. verbessern. Wichtig sind physikalische Maßnahmen wie Wärmeanwendungen, Massagen und Elektrotherapie. Auch Akupunktur kann hilfreich sein.

Welche Medikamente setzt der Arzt ein?

Zur Behandlung von Patienten mit systemischer Sklerodermie gibt es derzeit noch keine zuverlässige Basistherapie. Kortisonhaltige Medikamente und Immunsuppressiva können das Fortschreiten oft zumindest vorübergehend aufhalten.
Kortisonhaltige Präparate werden nur bei massiven Schwellneigungen der Haut und bei Beteiligung von Herz, Lunge und Nieren angewendet. Spezielle, das Immunsystem beeinflussende Medikamente sind D-Penicillamin (DPA), Azathioprin (z.B. Imurek®), Methothrexat (z. B. Lantarel®), Cyclophosphamid (Endoxan®) und Cyclosporin.
Ein völlig neues Therapiekonzept wird im Moment untersucht: Eine Kombination von Zellabtötender Behandlung mit Medikamenten (Zytostatika) mit anschließender Stammzelltherapie. Es bleibt abzuwarten wie diese aufwendige Therapie in den wissenschaftlichen Untersuchungen abschneidet. Auch ein völlig neues Medikament wird geprüft: Das Medikament heißt Tracleer TM®. Als Tablette eingenommen soll es bei Sklerodermie-Patienten Lungen- und Gefäßkomplikationen verhindern.
Bei schweren Durchblutungsstörungen, insbesondere beim sogenannten sekundären “Raynaud-Syndrom” sind erhebliche Fortschritte gemacht worden. Infusionen mit Prostaglandinen wie Iloprost (Ilomedin®) und Alprostadil (Prostavasin®) helfen drohende Amputationen zu verhindern. Exzellente Erfahrungen machen wir mit der sogenannte retrograden Perfusion, einer speziellen neuen Methode zur Verbesserung der Hand/Finger- bzw. Fuß/Zehen- Durchblutung. Heute gelingt es erfahrenen Spezialisten selbst bei fortgeschrittenen Durchblutungsstörungen Extremitäten zu retten.

Wie ist die Prognose?

Der Verlauf und die Ausprägung der Beschwerden und Krankheitszeichen variiert erheblich. Erfreulicherweise liegt nur selten eine Organbeteiligung von Herz, Nieren und Lunge vor. In solchen Fällen liegt die Überlebensrate nach 5 Jahren bei 35 bis 70 %.

Einige wichtige Ratschläge für betroffene Patienten

  • Wichtig für den Betroffenen ist eine sorgfältige Hautpflege mit rückfettenden Salben.
  • Zur Erhaltung der Handbeweglichkeit dienen regelmäßige Bewegungsübungen (z. B. Kneten).
  • Eine Austrocknung des Auges kann mit konsequenter Pflege durch Augengels und -Salben begegnet werden.
  • Durchblutungsstörungen lassen sich durch Vermeiden von Kälte und Verzicht auf Nikotin bessern. Durchblutungsfördernd ist das Einreiben mit nitroglyzerinhaltiger Creme bzw. Nitrospray.
  • Regelmäßige krankengymnastische Übungen halten die Gelenke beweglich.

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Vaskulitis

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Unter Vaskulitiden versteht man eine Gruppe von Erkrankungen, deren gemeinsames Merkmal entzündliche Reaktionen sind, die von der Wand der Blutgefäße ausgehen. Teilweise haben die Vaskulitiden eine schlechte Prognose mit lebensgefährlichem Verlauf.

Bild Vaskulitis

Abbildung: Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis mit großen schmerzhaften Ulzerationen am Unterschenkel.

Man unterscheidet primäre Vaskulitiden, welche eigenständige Erkrankungen des vaskulitischen Formenkreises darstellen und sekundäre Vaskulitiden, die durch Medikamente, Infektionen oder andere Krankheiten ausgelöst werden.

Wie häufig sind Vaskulitiden?

Die häufigste generalisierte Gefäßentzündung ist die sogenannte Arteriitis temporalis, an der pro Jahr in Deutschland ca. 1.000 bis 20.000 Menschen neu erkranken. Man rechnet mit ca. 1.000 Neuerkrankungen pro Jahr an sekundären Vaskulitiden.

Wie kommt es zur Vaskulitis?

Die genauen Ursachen der Vaskulitiden sind nicht bekannt. Sicherlich sind Autoantikörper, also Antikörper, welche gegen Strukturen des eigenen Körpers gerichtet sind, für einen Teil der Vaskulitiden verantwortlich.
Für andere Vaskulitiden sind sogenannte Immunkomplexe die Ursache für die schwere generalisierte Gefäßerkrankung. Es handelt sich um Immunkomplexe von Erregern oder auch Medikamenten, welche von Antikörpern gebunden werden und sich dann als Komplex in den Gefäßwänden ablagern. So kann das Hepatitis B-Virus und auch das Hepatitis C-Virus besondere Gefäßentzündungen erzeugen(sogenannte Kryoglobulininduzierte Vaskulitis). Einige Vaskulitiden befallen eher die größeren Gefäße, andere die kleineren Gefäße. Als Folge von Gefäßentzündungen können auch Aussackungen (sogenannte Aneurysmen) entstehen.

Krankheitszeichenbei Vaskulitis

Allgemeinsymptome

sind v. a. Fieber, nächtliche Schweißausbrüche, Gewichtsabnahme, Gelenkschmerzen, Krankheitsgefühl mit Leistungsknick. In späteren Krankheitsstadien kommen zusätzlich Organsymptome hinzu:

Auge:

Entzündung der Lederhaut (Episkleritis),Augenrötung, Sehstörung durch Befall der Gefäße der Netzhaut.

Haut:

Fleckige Hautrötung (Purpura), Hautrötung, unter Umständen Geschwüre.

Nervensystem:

Kopfschmerzen, Nervenentzündungen.

Lunge:

Bluthusten durch Entzündung des Lungengewebes.

HNO-Trakt:

Schleimhautentzündungen (Aphten), Nasenbluten, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Hörsturz, Drehschwindel.

Niere:

Entzündungen der Nierenkörperchen (Glomerulonephritis). Als Folge kommt es zum Auftreten von Blut und Eiweiß im Urin. Häufig resultiert daraus Bluthochdruck und ein Funk- tionsverlust der Niere.

Herz:

Schmerzen hinter dem Brustbein und evetuell Herzversagen. Immer wieder Herzbeutelentzündungen (Perimyokarditis) oder Entzündungen der Herzkranzgefäße mit Angina pectoris; Herzinfarkt.

Therapiemöglichkeiten bei Vaskulitis

Die Therapie der Vaskulitiden hängt vom Ausmaß der Organbeteiligung und von der Aktivität der Erkrankung ab. Eine zentrale Rolle spielen immer wieder Cortison und andere immunsuppressive Medikamente.
Cortisonpräparate wirken sehr schnell und werden häufig als Begleittherapie zu Immunsuppressiva eingesetzt. Ein stark wirksames Immunsuppressivum ist Cyclophosphamid.

Prognose:

Die Prognose der Vaskulitiden variiert erheblich. Einige Vaskulitiden gehören zu den schwersten und gefährlichsten rheumatisch-immunologischen Erkrankungen mit schlechter Prognose.

 

Das Lymphödem

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Erfolgreich behandeln … Oder Schicksal?

“Die Lymphe, das ist das Allerfeinste, Intimste und Zarteste in dem ganzen Körperbetrieb…. Man spricht immer von dem Blut und seinen Mysterien und nennt es einen besonderen Saft. Aber die Lymphe, die ist ja erst der Saft der Säfte, die Essenz … Blutmilch, eine ganz deliziöse Tropfbarkeit.”

aus Thomas Mann – Der Zauberberg

Das Lymphsystem erfüllt viele wichtige Funktionen für den Organismus. Das Lymphsystem selbst ist genauso bedeutend wie das Herz-Kreislauf-System, mit dem es eng verbunden ist.

Die Lymphgefäße transportieren täglich bis zu zwei Liter Zwischenzellflüssigkeit. Mit dieser sog. Lymphe werden dabei Schlacken, abgestorbene Zellen und auch Eiweißkörper abgeleitet. Das Lymphsystem stellt also ein Transportsystem dar, das die Lymphflüssigkeit über größere Lymphgefäße in das Venensystem zurückführt. Wenn die überschüssige Flüssigkeit nicht abgeführt werden kann, kommt es teilweise zu monströsen Schwellneigungen im gesamten Körper. In der Lymphflüssigkeit selbst finden sich Fette, Zelltrümmer, Fremdkörper, Bakterien und Stoffwechselendprodukte.

Die Lymphflüssigkeit ist gelblich weiß und füllt die Zwischenräume zwischen den Zellen aus. Außer der Lymphe selbst gehören zum Lymphsystem die Lymphkapillaren, ferner größere Lymphgefäße, die Lymphknoten, die Milz, die Mandeln (Tonsillen) und der Thymus.

Das Lymphsystem ist nicht nur ein Transportsystem sondern es spielt auch bei den Abwehrmechanismen des Körpers ein wichtige Rolle

Wie ist das Lymphsystem anatomisch aufgebaut?

Im Gegensatz zum Blutgefäßsystem, das zusammen mit dem Herzen einen geschlossenen Kreislauf bildet, handelt es sich bei den Lymphkapillaren um einbahnige Strukturen mit am Ende offenen Gefäßen, die den ganzen Körper durchziehen. Die Lymphhaargefäße (Lymphkapillaren) befinden sich, wie die feinsten Wurzelverästelungen eines Baumes, in der Nachbarschaft der kleinsten Bluthaargefäße. Die Aufgabe der Lymphkapillaren besteht darin, überschüssige Flüssigkeit zu sammeln und zu größeren Lymphgefäßen zu transportieren. Die größeren Lymphgefäße münden letztlich über den Hauptlymphstamm (Ductus thoracicus = Milchbrustgang) im großen Venensystem. Die Mündungsstelle liegt im Bereich der linken Schlüsselbeinvene.

 

Wie erfolgt der Lymphtransport?

Im Herz-Kreislauf-System wird die Strömung des Blutes vorwiegend durch die Pumptätigkeit des Herzens aufrecht erhalten. Im Lymphsystem gibt es keine Pumpe. Lymphe wird vorwiegend durch die aktive Tätigkeit der Lymphgefäße selbst weitergeleitet. In der Wand der Lymphgefäße befinden sich Plattenmuskelzellen, die sich kontrahieren können und gleichzeitig auch Nerven, sowie Klappen die so funktionieren, dass sie ausschließlich einen Lymphausstoß in Richtung Herzen gestatten. In unserer Entwicklungsgeschichte haben wir sicher noch herzartige Pumpen im Lymphsystem gehabt. Frösche haben beispielsweise noch echte sich rhythmisch zusammenziehende Lymphherzen.

Wenn diese Lymphherzen beim Frosch versagen, kommt es sofort zu einer Lymphstauung; das Tier schwillt ballonförmig an und stirbt. Es gibt im Körper auch noch Mechanismen, die den Lymphtransport mit bewerkstelligen. Dazu gehört die Kontraktion der Muskulatur und Pulsationen von Blutgefäßen in der Nachbarschaft von Lymphgefäßen. Auch Atembewegungen spielen beim Transport der Lymphflüssigkeit eine Rolle.

Eine Besonderheit des Lymphgefäßsystems besteht darin, dass im Verlauf der Lymphgefäße von Körperabschnitt zu Körperabschnitt Lymphknoten eingeschaltet sind.

Wozu dienen Lymphknoten?

Die Bahn der Lymphgefäße wird von über 100 linsen- bis bohnengroßen Organen unterbrochen, den Lymphknoten. Sie stellen sozusagen die Filterstationen dar. Man kann sie auch in ihrer Funktion mit Kläranlagen vergleichen. Sie haben die Aufgabe, die durchströmende Lymphe zu reinigen. Sie filtern Mikroorganismen und giftige Stoffe aus der Lymphe heraus und vernichten sie. Gleichzeitig sind sie die Bildungsstätten der sogenannten Lymphozyten, Zellen, welche im Mechanismus der Immunabwehr von wichtiger Bedeutung sind.

Bei einer Infektion können Lymphknoten anschwellen und schmerzen; z. B. bei Entzündungen des Fußes kommt es zu einer Lymphknotenschwellung im ganzen Bein, vor allem in der Leistengegend. Die Schwellung ist Hinweis dafür, dass die Lymphknoten stark beansprucht werden. Eine wichtige Station der Lymphgefäße ist die Milz.

Welche Aufgabe hat die Milz?

Die Milz ist das größte lymphatische Organ des Körpers. Ihre Größe entspricht etwa der des Herzens. Sie hat eine ähnliche Funktion wie die Lymphknoten. Zudem bildet sie bestimmte weiße Blutkörperchen, die Lymphozyten, die für die Abwehr wichtig sind. Gleichzeitig entfernt sie die weiterhin alten, verbrauchten, roten Blutkörperchen aus dem Blut und hat zudem die Aufgabe, dass sie noch Blut speichern kann.

Welche Aufgabe hat der Thymus?

Der Thymus befindet sich beim Neugeborenen unterhalb der Schilddrüse hinter dem Brustbein. Er ist bei einem Säugling sehr groß. Wenn das Kind 8 bis 10 Jahre alt ist , beginnt er sich zurückzubilden, bis er schließlich im Erwachsenenalter verkümmert. In der Kindheit ist er für die Entwicklung des Abwehrsystems zuständig. Er bildet bestimmte weiße Blutzellen, die Lymphozyten, die die körpereigenen Gewebe schützen und gegen Eindringlinge eine Abwehrreaktion auslösen. Später übernehmen die anderen Organe des Lymphsystems seine Aufgaben.

Wie entsteht ein Lymphödem?

Wenn das Lymphsystem mit überschüssiger Flüssigkeit überfordert wird, tritt diese ins Gewebe aus und es kommt zu einer Schwellung des betroffenen Körperteils. Es entsteht ein sog. Lymphödem. Lymphödeme kommen am häufigsten in den Armen und Beinen vor, meistens einseitig. Aber auch der Kopf und die Geschlechtsteile können betroffen sein, da das Lymphsystem den ganzen Körper versorgt.

Schwellungen an den Beinen und Armen sind in Klinik und Praxis häufig. Verantwortlich hierfür können u.a. Lymphödeme bzw. Lipödeme sein. Beide Krankheitsbilder führen heute in der Medizin immer noch ein Schattendasein. Die Diagnose eines Lymph- oder auch Lipödems wird in Praxen und in der Klinik zu spät gestellt, die therapeutischen Möglichkeiten werden nicht ausgeschöpft. Man schätzt die Anzahl der betroffenen Patienten mit einem Lymphödem in Deutschland auf 80.000.

Lymphödeme unterscheiden sich also in Aussehen, Lokalisation und in der Art der Ausprägung. Von der Herkunft unterscheiden wir zwischen primärem und sekundärem Lymphödem. Ein primäres Lymphödem entsteht durch eine Fehlbildung im Lymphsystem.

Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Erstmanifestation betrifft das jüngere Lebensalter.

Hinweise für ein primäres Lymphödem sind:

  • allmählicher Beginn
  • angsam zunehmende Schwellung
  • aufsteigende Ausbreitungsrichtung
  • Fußrückenödem
  • Haut auf dem Rücken der Fußzehen nicht in Falten abhebbar (Stemmer’sches Zeichen)
  • frühzeitig Schwellung im Knöchelbereich mit Bildung tiefer Hautfalten in Höhe des oberen Sprunggelenks

Ursachen des primären Lymphödems

  • Fehlanlage der Lymphgefäße (häufigste Form)
  • Fehlanlage der Lymphkollektoren
  • Angeborenes Fehlen der Lymphbahnen
  • Lymphknoten-Fehlanlage mit Verhärtung des Gewebes
  • Angeborene Fehlanlage der Lymphgefäße schon nach der Geburt und bei Kleinkindern (Nonne-Milroy Syndrom)

Die Ursache sekundärer Lymphödeme ist vielfältig, z.B. als Folge von Verletzungen, bösartigen Erkrankungen, Hautentzündungen (z.B. Wundrose), Insektenstichen, Pilzerkrankungen und nach chirurgischen Eingriffen ( Narben ) oder nach Bestrahlungen. Auch in Verbindung mit chronischen Abflußstörungen des Venensystems können Lymphödeme auftreten. Lymphödeme werden begünstigt durch mangelnde Bewegung und Übergewicht.

Ursachen des sekundären Lymphödems

  • Verletzungen (z.B. postoperativ)
  • Tumoren (z.B. MammaÐ, Prostatakarzinom, bösartige Lymphtumoren, Metastasen)
  • Entzündungen (z.B. rezidivierendes Erysipel)
  • Selbsteinwirkung (künstlich erzeugtes Lymphödem)
  • Strahlenschäden
  • Borreliose (Zecken)
  • Parasiten (z.B. Filariose) und andere
  • Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Liegt ein primäres Lymphödem vor, ist die Störung oft angeboren. Es sind vielfach nicht ausreichend Transportgefäße angelegt worden oder die Lymphbahnen sind stark erweitert, so dass der Weitertransport in den Lymphgefäßen nicht richtig erfolgt.

Lymphödeme können aber auch durch einen von außen zugefügten Schaden auftreten. Beispielsweise durch eine Operation, Bestrahlung, Verletzung, Entzündungen, Verbrennungen, gutartige oder bösartige Geschwülste, aber auch Parasiten.

Welche Beschwerden haben die betroffenen Patienten?

Schon frühzeitig kommt es zu einer Schwellneigung. Mit einer zunehmenden Einlagerung von Flüssigkeit in das Gewebe wird die Gewebekonsistenz immer fester. In frühen Stadien läßt sich noch eine Delle eindrücken. Sie können das Ödem selbst erkennen, wenn sie beispielsweise mit dem Daumen ca. 10 Sekunden lang das betroffene Gewebe eindrücken. Wenn die dadurch hervorgerufene Hautdelle nicht sofort nach Beendigung des Drucks wieder verschwindet, deutet die auf ein Ödem hin. Idealerweise können sie die Selbstkontrolle der Ödeme frühmorgens nach dem Aufstehen durchführen.

Die Schwellung erreicht dann irgendwann ein Stadium, dass die Extremitäten völlig entstellt aussieht.

Stadium I: Latentes Ödem

Gestörte, aber noch kompensierte Lymphabflußverhältnisse, die durch exogene Faktoren (Insektenstich, Prellung, Distorsion im Sprunggelenk) zum manifesten Lymphödem werden. Komplette Rückbildung bei entsprechender Lagerung.

Stadium II: Reversibles Ödem

Abendliche Schwellung und Schweregefühl der betroffenen Extremität, Rückbildung über Nacht.

Stadium III: Chronisches irreversibles Ödem

Deutlich verhärtete Konsistenz des fleischfarbenen Ödems, das alle Symptome des Lymphödems aufweist.

Stadium IV: Lymphostatische Elephantiasis

Durch die Schwellung des betroffenen Körperteiles selbst entsteht ein Spannungsgefühl, das bei starker Ausprägung sehr schmerzhaft werden kann. Zunehmend kann es auch zu einer Bewegungseinschränkung kommen. Viele Handgriffe des Alltags wie z. B. Zähneputzen oder Anziehen sind dann häufig erschwert. Außerdem kann das Gehen stark behindert sein. Selbstverständliche Tätigkeiten wie Einkaufen oder Auto fahren können dann zu einem Problem werden. In den meisten Fällen ist das Lebensgefühl der Patienten stark beeinträchtigt und die Patienten fühlen sich unsicher. Je nach Beeinträchtigung kann es unter Umständen bis hin zur Isolation kommen. Viele Patienten entwickeln sogar eine Neurose.

Wie diagnostiziert Ihr Arzt das Lymphödem?

Zunächst wird ihr Arzt den Knöchelumfang messen und notieren. Zur genauen Diagnose, aber auch zur Erfolgskontrolle bei langfristiger Therapie ist eine Volumenmessung des Ödems von großer Bedeutung. Das Volumen kann sehr genau beispielsweise durch Wasserverdrängungmethoden bestimmt werden. Es gibt auch moderne Schattenprojektionsmessungen mit elektronischer Auswertung. Weitere Untersuchungen des Lymphsystems sind der Farbstofftest, die Lymphszintigraphie und die Lymphographie. Diese Verfahren dürfen aber nur von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden.

Gibt es andere Gründe für dicke Arme oder Beine?

Eine Schwellung der Gliedmaße auf Grund eines gestörten Lymphgefäßsystems ist eher selten. Häufigere Ursachen sind Erkrankungen des Herzens, der Nieren, der Leber und des Venensystems. Allergische Reaktionen durch hormonelle Störungen führen genauso zu einer Umfangszunahme. Schließlich kann die Schwellung ebenfalls nach längerem Sitzen und Stehen; kurz vor der Menstruation oder nach längerem Hungern auftreten. Die Ursachenfindung ist wichtig, denn nur die richtige Behandlung führt zur Beschwerdelinderung und zum Therapieerfolg.

Lymphödem in den Tropen: Elephanthiasis durch Wurmlarven

Schätzungsweise 120 Millionen Menschen in tropischen und subtropischen Ländern leiden an der Elephantiasis. Sie wird verursacht durch kleine Würmer: die Filarien. Durch den Stich von Mücken und Bremsen gelangen sie in den Körper und verursachen schlimme Krankheitsbilder. Erfreulicherweise ist die (Filariose) bei Urlaubern relativ selten. Man muß schon längere Zeit in den Tropen wohnen, um diese Erkrankung zu bekommen. Filarien sind nicht nur in Afrika, sondern auch in Südamerika und Asien verbreitet. Bei der Elephantiasis sorgt ein Lymphödem für das entstellende Aussehen.

Medikamente, die zu einer Ödembildung führen bzw. das Lymphödem verstärken können

Antihypertensiva

Methyldopa, Nifedipin, Amlodipin, Hydralazin

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Phenylbutazon

Monoaminoxidasehemmer

Kortikoide

Zytostatika

Hormone

Östrogene

Gestagene

Welche Komplikationen können beim Lymphödem auftreten?

Eine häufige Komplikation eines Lymphödems ist die Wundrose (Erysipel), eine durch Bakterien verursachte Hautentzündung. Die eiweißreiche Flüssigkeit beim Lymphstau bildet geradezu einen idealen Nährboden für Keime.

Wie kann man ein Lymphödem behandeln?

Die Behandlung eins Lymphödems ist sehr aufwendig. Sie erfordert vom Patienten und vom behandelnden Arzt gleichermaßen Geduld, denn sie bedarf einer Langzeitbehandlung, praktisch einer lebenslangen Behandlung. Auch stationäre Maßnamen können erforderlich sein. Die Behandlung selbst besteht aus mehreren Bausteinen, nur die Kombination dieser Bausteine führt zu einem befriedigenden Therapieerfolg.

Im Zentrum der Therapiemöglichkeiten hat sich die klassische Kompressionsbehandlung mit Kompressionsverbänden und Kompressionsstrümpfen zur Entstauung bewährt. Die manuelle Lymphdrainage wird von speziell ausgebildeten Masseuren oder Krankengymnasten durchgeführt. Es handelt sich um eine spezielle, schonende Massage der Haut, die den Abtransport der Gewebsflüssigkeit fördert. Die Griffe richten sich nach dem Verlauf der Lymphgefäße. Außerdem gibt es als Alternative bzw. wirksame Ergänzung zur manuellen Entstauung auch apparative Lymphdrainagesysteme, die mittels Druckluftmanschetten einen richtungsvorgebenden Druck auf die erkrankte Extremität ausüben.

Bei der Kompressionsbehandlung werden die geschwollenen Beine zunächst mit Kompressionsbinden gewickelt. Geht die Schwellneigung zurück, wird eine Maßbestrumpfung verordnet. Der Strumpf muss regelmäßig getragen werden, nur so wird ein verstärktes Wiederansammeln von Gewebsflüssigkeit verhindert.

Medikamentenbehandlung

Die medikamentöse Behandlung zieht insbesondere folgende Medikamente vor: Entwässerungs- Lymphmittel. Entwässernde Medikamente sollen nur kurzfristig verabreicht werden. Sie sind für eine Langzeitbehandlung nicht geeignet. Als Medikamente kommen Flavonoide und Cumadin in Betracht. Beide Medikamentengruppen haben in großen Studien gezeigt, dass sie die Ödemneigung und die Beschwerden der Patienten günstig beeinflussen können.

Operation:

Eine Operation wird dann durchgeführt, wenn alle zuvor durchgeführten Maßnamen der physikalischen Therapie (Lymphmassage und Krankengymnastik), Kompressionsstrümpfe sowie medikamentöse Behandlung keinen Erfolg gebracht haben. Unter Kenntnis det Anatomie des Lymphabflusses sucht der Operateur Mittel und Wege zur Verbesserung des Lymphstromes. Dabei werden Verbindungen zwischen dem Lymph- und Venensystem angelegt.

Ein besonderes Problem: Armschwellungen nach Brustkrebsoperationen

Um das Leben einer Patientin mit Brustkrebs zu retten, muss häufig eine größere Operation (Brustentfernung und Ausräumung von Lymphknoten) durchgeführt werden. Häufig folgt noch eine Bestrahlungstherapie. Durch beide Maßnamen leidet der Lymphabfluss ganz erheblich. Als Komplikation tritt in vielen Fällen ein Lymphödem des Armes auf. Wichtig ist, dass diese Patientinnen sofort in die Hände von Spezialisten gegeben werden. Neben der Betreuung durch einen guten Krebsspezialisten/ Gynäkologen benötigen die betroffenen Patientinnen eine lymphologische Nachbehandlung. Wichtig ist auch, dass die Operateure und die Krebsspezialisten die betroffenen Patientinnen bereits vor der Operation und vor der Bestrahlung über die Möglichkeit der Entstehung eines sekundären Armlymphödems frühzeitig aufklären und ihnen vor allem Maßregeln an die Hand geben, wie Armlymphödeme verhütet werden können.

Behandlung des Armlymphödems:

Jede Armschwellung muss behandelt werden! Es gibt nach einer Brustoperation keine bedeutungslosen Armumfangsdifferenzen. Wenn es im Arm zu einem Lymphstau kommt, führt das zu Zellschädigungen und einer pathologischen Fettablagerung. Der Eiweißstau ist oft verbunden mit einer Bindegewebsvermehrung und einer Verhärtung des neugebildeten Bindegewebes. Diese Prozesse laufen wie eine Narbenbildung ab. Darüber hinaus stellt eine Schwellneigung des Arms bei Brustkrebspatientinnen eine erhebliche psychische Belastung dar. Mit zunehmender Stauneigung wird die Beweglichkeit des Armes deutlich eingeschränkt. Sogar die Hand kann ballonartig anschwellen. Im Zentrum der Therapiemöglichkeiten steht die komplexe physikalische Entstauungstherapie. Sie ist wichtiger als alles andere und muss mit Nachdruck durchgeführt werden. Manuelle Lymphdrainagen sind in der ersten Behandlunsphase wichtig und Entwässerungstabletten sollten nicht gegeben weden. Sekundär kann mit einer apparativen intermittierenden Kompressionstherapie eine Ödemexpression erfolgen. Und ganz abzulehnen ist das „Auswickeln“ des geschwollenen Armes mit Hilfe von Gummischläuchen. Das Auswickeln der Arme in Narkose wird heute als Kunstfehler angesehen. Mit der erfolgreichen komplexen physikalischen Entstauungstherapie ist die Behandlung eines Armlymphödems keinesfalls abgeschlossen. Um ein gutes Therapieergebnis langfristig zu bekommen muss die Patientin ihre gesamte Lebensweise ändern (siehe Ratschläge).

Das Lymphangiosarkom: Nur die Früherkennung rettet das Leben

Wenn am lymphgestauten Arm schmerzlose , rötliche, blutergussartige Flecken auftreten, ergibt sich immer der Verdacht auf eine bösartige Erkrankung: das Lymphangiosarkom. Diese seltene Komplikation sehen wir nur bei unbehandelten oder falsch behandelten Lymphödemen. Bei optimal betreuten Patientinnen ist dieser bösartige Tumor eine Rarität. Wenn es dennoch zu den Zeichen eines bösartigen Tumors kommt, muss eine Probebiopsie vorgenommen werden und in aller Regel erfolgt dann eine Amputation des Armes. Nur so kann das Leben der Patientin gerettet werden, denn Lymphangiosarkome führen heimtückisch zu einer frühzeitigen Metastasierung.

Klinisches Bild

Lymphödeme der Beine werden ca. dreimal häufiger beobachtet als Lymphödeme der Arme. Neun Zehntel aller Fälle sind Frauen.

Hinweise für ein sekundäres Lymphödem sind:

  • Ausbreitungsrichtung deszendierend
  • StemmerÕsches Zeichen zunächst negativ
  • Dorsale Fußrückenödeme
  • Tiefe Hautfalten in Höhe des oberen Sprunggelenks sowie retromalleoläre Schwellung entwickeln sich erst im Spätstadium

Konservative Therapie

Ziele der Therapie beim Lymphödem sind:

  • Mobilisierung der zurückgestauten eiweißreichen Ödemflüssigkeit
  • Begünstigung der Ausbildung kollateralen Lymphgefäße
  • Resorption der fibrostatischen Fibrosklerose

Ratschläge für Patienten mit Armlymphödem

Hinweise für Patientinnen nach einer Brustkrebsbehandlung (Operation und/ oder Strahlenbehandlung) mit und ohne Armlymphödem

In Beruf und Haushalt

  • Keine schweren Lasten tragen (Koffer, Taschen)
  • Verletzungen, Überanstrengung, Hitze und Kälte meiden
  • Verletzungen vermeiden, Vorsicht mit dem Küchenmesser, Vorsicht vor Bissen, Kratzer, Insektenstichen
  • Vorsicht beim Nähen (Fingerhut benützen)
  • Kein Abwasch im heißen Wasser
  • Bedienen Sie keinen heißen Ofen oder Backofen ohne Handschuhtopflappen
  • Putzen Sie keine Fenster mit erhobenem Arm
  • Keine schweren Einkaufstaschen tragen
  • Vorsicht beim Bügeln
  • Keine Zigarette in die Hand des geschwollenen Armes nehmen
  • Keine Armbanduhr an der geschwollenen Seite tragen
  • Auch beim Arbeiten im Haushalt Armstrümpfe bzw. Gummihaushaltshandschuhe

Kleidung

  • Die Träger des Büstenhalters dürfen nicht einschneiden, weder an der Schulter noch am Brustkorb (breite BH-Träger, Entlastungsmieder, leichte Brustprothesen)

Körperpflege

  • Peinlichste Sauberkeit
  • Bei der Nagelpflege den Nagelfalz nicht schneiden. Vorsicht beim Feilen. Nagelhaut weder zurückschieben, noch schneiden
  • Keine reizenden, allergisierenden Kosmetika verwenden
  • Keine Sauna
  • Kein Sonnenbad
  • Keine knetende Massage des Arms

Im Garten

  • Verletzungen vermeiden (Stacheln, Dornen, Geräte)

Sport

  • Keine starke körperliche Anstrengung
  • Keine Frostschäden
  • Keine Verletzungen (Schwimmen gehört zu den therapeutischen Maßnahmen)

Ernährung

  • Sollgewicht halten
  • Ausgewogenheit (Fleisch, Gemüse, frisches Obst, Kochsalzzufuhr einschränken)

Während des Tages

  • Spezielle gymnastische Übungen im Armstrumpf durchführen. Den vom Arzt verordneten Armstrumpf tragen.

Während der Nachtruhe

  • Den ödematösen Arm hochlagern

Bei der Urlaubsplanung

  • Insektenverseuchte Gebiete meiden

Beim Arzt

  • Blutdruck nicht auf der operierten/geschwollenen Seite messen lassen
  • Keine Injektion (weder in die Haut noch in die Muskeln, in die Vene oder ein Gelenk) auf der operierten/geschwollenen Seite geben lassen. Keine Spritzen in die Operationsnarbe.
  • Kein Blut der operierten /geschwollenen Seite entnehmen lassen
  • Keine Akupunkturbehandlung, keine Heilanästhesie auf der operierten/geschwollenen Seite durchführen lassen

Sofort den Arzt aufsuchen

  • wenn am ödematösen Arm eine Entzündung auftritt (Fieber, Rötung, Schüttelfrost)

 

Hinweise für Patienten mit Beinlymphödem

Allgemeine Verhaltensregel

  • Tragen Sie die vom Arzt verordneten Kompressionsverbände/-strümpfe
  • Vermeiden Sie langandauerndes bzw. übermäßiges Abknicken der Beine und Arme
  • Entstauungsbehandlungen (manuell/apparativ) sowie begleitende krankengymnastische Übungen sollten konsequent und regelmäßig angewendet werden.

Keine Verletzungen

  • Arbeitsplatz auf Verletzungsgefahr überprüfen Ð evt. Betriebsarzt fragen
  • Neue Schuhe vorsichtig eintragen
  • Tragen Sie kein enges und hochhackiges Schuhwerk und keinen einschneidenden Pumpsabschluß
  • Gehen Sie nicht außerhalb der Wohnung barfuß
  • Vorsicht bei der Fußpflege: nicht in den Nagelfalz schneiden
  • keine reizenden, allergisierenden Kosmetika verwenden
  • keine Injektionen (weder in die Haut noch in die Muskeln oder in ein Gelenk) auf der geschwollenen Seite geben lassen
  • keine Akupunkturbehandlung; keine Blutegelbehandlung
  • Bei der Urlaubsplanung insektenverseuchte Gebiete meiden
  • keine Frostschäden (bei kalter Witterung)

Kleidung

  • Bei der Unterwäsche sollten keine Slips mit in die Haut einschneidenden Abschlußrändern, die sichtbare Rillen hinterlassen, getragen werden.
  • Unterwäsche mit Bein bevorzugen.
  • keine engen Gürtel tragen.

Während des Tages

  • Spezielle gymnastische Übungen im Kompressionsstrumpf beziehungsweise in der Kompressionsstrumpfhose durchführen.
  • Den vom Arzt verordneten Kompressionsstrumpf (Kompressionsstrumpfhose) tragen.
  • Nicht mit überschlagenen Beinen sitzen.

Während der Nachtruhe

  • Das ödematöse Bein hochlagern (Fußende des Bettes hochstellen)

Ernährung

  • Versuchen Sie Ihr Normalgewicht zu erreichen und zu halten
  • Bekämpfen Sie Übergewicht durch eine ausgewogene Ernährung (Vollkornprodukte, Fleisch, Gemüse, frisches Obst, Müsli)
  • Die Nahrung sollte kochsalzarm sein
  • Rauchen und Alkohol sind in jedem Fall gesundheitsschädlich und sollten möglichst vermieden werden

Sport

  • Ruhiges Schwimmen, Spazierengehen und Radfahren sind empfehlenswert.
  • Vermeiden Sie Sportarten mit ruckartigen Bewegungen (“stop and go”) des Betroffenen Beines/Armes (z.B. Tennis, Fußball, Rudern, Bergsteigen, Skifahren).
  • Vermeiden Sie Quetschungen, Prellungen, Blutergüsse

Freizeit/Reisen

  • keine Sauna
  • kein Sonnenbaden, keine Solarien, keine Infrarotbestrahlung, keine heißen Bäder
  • keine knetenden Massagen des ödematösen Beines

Bei Platt- und Spreizfüßen:

  • die vom Orthopäden verordneten Einlagen tragen

Schwangerschaft

  • Bei der Familienplanung den Gefäßspezialisten konsultieren

Sofort den Arzt aufsuchen

  • wenn eine Fußpilzerkrankung auftritt (Einrisse zwischen den Zehen, gelbe brüchige Nägel) im Fall einer bakteriellen Infektion beziehungsweise eines infektiösen Schubes (Fieber, Rötung, Schüttelfrost)

Wichtig:

Diuretika sind nicht indiziert, da sie die Eiweißkonzentration im Gewebe und damit die Ödematose erhöht. Eine medikamentöse Therapie der Gliedmaßenödeme mit Benzpyronen kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht als eine KPE ergänzende adjuvante Therapie gelten.

Operative Therapie

Die chirurgische Behandlung umfaßt drei prinzipielle Möglichkeiten:

  • Resektionsmethoden
  • flüssigkeitsableitende Verfahren
  • lymphgefäßrekonstruierende Verfahren

Indikationsstellung und Durchführung sind spezialisierten Kliniken vorbehalten.

Ärztliche Eingriffe, welche an der betroffenen Extremität unbedingt vermieden werden müssen

  • subkutane, intramuskuläre, intravenöse oder intraartikuläre Injektionen sowie Blutentnahme
  • Akupunktur und Heilanästhesie mit Einstechen von Nadeln in das ödematöse Gebiet, Blutegel
  • Blutdruckmessung am ödematösen Arm
  • Wärme- und Kältebehandlung, Alkoholumschläge, Zinkleimverband
  • Anstrengende, schmerzende Krankengymnastik
  • invasive diagnostische Verfahren:
    Lymphographie, Phlebographie, Arteriographie ohne klare klinische Fragestellung
  • Probeexzision (Gewebe, Lymphknoten)
    Ausnahme: onkologische Fragestellung!
  • Ozontherapie

Komplikationen bei Lymphödem

Lymphangiitis

Die geröteten, feinkalibrigen, subkutanen, sich stammwärts ausbreitenden Stränge beunruhigen den Patienten meist mehr als der eigentliche Infektionsherd (Phlegmonee, Furunkel, Abszeß, Mykose). Zumeist besteht eine Lymphadenitis des entsprechenden Abstromgebietes (Axilla, Leistenbeuge). Allgemeinreaktionen sind septische und subfebrile Temperaturen, Leukozytose, erhöhte BKS. Die Therapie besteht neben einer desinfizierenden Lokalbehandlung in der Gabe eines Breitbandantibiotikums.

Erysipel

Klinisch ist eine umschriebene, scharfbegrenzte, “landkartenartige”, druckdolente Rötung mit flächenhaft-zirkulärer Ausbreitung auffällig. Erreger sind Streptokokken, die über kleine Hautläsionen, z.B. bei interdigitaler Mykose, eindringen. Allgemeine Krankheitszeichen, Fieber und Schüttelfrost unterstreichen die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung mit 3 – 4 Mio Einheiten Penizillin bis zum Abklingen der Symptomatik.

Lymphfistel

Lymphfisteln können nach Verletzungen oder operativen Eingriffen (z.B. Probebiopsie, Lymphknotenexstirpation, Punktion einer Lymphozele) auftreten. Es besteht die Gefahr einer Sekundärinfektion. Einzige therapeutisch sinnvolle Maßnahme ist die Anlage eines straffen Kompressionsverbandes.

Lymphangiosarkom (Stewart-Treves-Syndrom)

Schmerzlose blutergußartige Flecken im Bereich einer lymphomatös geschwollenen Extremität sind stets verdächtig auf eine sarkomatöse Entartung! Das Lymphangiosarkom metastasiert früh, deshalb muß bei Verdacht eine sofortige Überweisung zum Dermatologen erfolgen. Bestätigt die Histologie die Diagnose ist die Gliedmaßenamputation angezeigt. Eine sarkomatöse Entartung droht nur Patienten mit ausgeprägten, ungenügend oder unbehandelten Lymphödemen. Beste Prophylaxe ist eine sorgfältige Therapie.

Postmastoidektomie-Syndrom

Bei 42 % aller brustamputierten Frauen entwickelt sich als Folge der Lymphknotenresektion und/oder -bestrahlung nach unterschiedlich langer Zeit – Monate bis Jahre – ein Lymphödem des Armes. Die Häufigkeit des Armlymphödems ist abhängig von der Radikalität der Primärtherapie. Eine Verbesserung der Lebensqualität durch Minimierung der Ödemhäufigkeit ließe sich leicht erreichen, wenn die Indikation zur brusterhaltenden Therapie dem jetzigen Standard entsprechend allgemein angewandt würde.

Grundsätzlich ist beim Vorliegen eines Armlympödems durch eine gründliche klinische Untersuchung und ggf. weitere diagnostische Maßnahmen eine Störung des Lymphabflusses durch einen lokalen Rezidiv-Tumor oder regionäre Lymphknotenmetastasen auszuschließen.

Therapeutisch sollte nach FÖLDI prophylaktisch etwa 10 Tage nach einer Ablatio mammae mit Lymphdrainagen und Massagen begonnen und ein Kompressions-Armstrumpf angepaßt werden. Eine konsequente Behandlung über 3 – 4 Jahre erübrigt oft das weitere Tragen. Bei bereits vorliegendem Lymphödem des Armes ist eine physikalische Entstauungstherapie erforderlich. Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt etwa 5 Wochen und muß in schwierigen Fällen in einer Spezialklinik vorgenommen werden. Es gibt keinerlei gesicherte Hinweise darüber, dass Lymphdrainagen die Metastasierung fördern.

Zur Konservierung des Therapieerfolges muß die Patientin neben dem Tragen eines Kompressions-Armstrumpfes durch ihre ganze Lebensweise beitragen. Ein Lymphödem des Armes nach Mastoidektomie nicht zu therapieren, ist nicht nur kosmetisch sondern vor allem auch funktionell störend. Neuerdings werden auch Liposuktionstechniken zur Umfangsreduktion des betroffenen Armes eingesetzt.

Prognose

Eine komplette Heilung von Lymphödemen ist nicht möglich. Je länger das Lymphödem besteht, desto geringer sind seine Behandlungschancen. Bei sekundärem Lymphödem nach Ablatio mammae muß möglichst frühzeitig im Anschluß an die Operation mit der komplexen Entstaungstherapie begonnen werden, da nur dann gute und langfristige Erfolge erzielt werden können.

Das diabetische Fußsyndrom

Standard

Wie wichtig unsere Füße sind, bemerken wir erst dann, wenn irgend etwas nicht in Ordnung damit ist und wir in unserer Mobilität eingeschränkt sind. Bis dahin halten wir unsere Fortbewegungsmöglichkeit per pedes für selbstverständlich! Aber gerade die Bedeutung unserer Selbständigkeit, die direkt von unserer Mobilität abhängt, sollte unser Augenmerk auf die Pflege unserer Füße lenken. Insbesondere beim Diabetiker gibt es Veränderungen, die die Füße stark belasten und zu Immobilität und Abhängigkeit führen können.

Im Wesentlichen gibt es durch den veränderten Zuckerstoffwechsel zwei Risiken:

1. Die periphere Neuropathie

Darunter versteht man eine Nervenschädigung, die vor allem zu Gefühlsstörungen, auch Mißempfindungen beider Beine führt, die strumpfförmig bei den Füßen beginnt und sich über die Unterschenkel nach oben hin fortsetzt. Diese Veränderung führt dazu, dass der Betroffene eine eingeschränkte Schmerzempfindung hat. Das Fatale daran ist, dass der Betroffene selbst auch unter extremen Belastungen zunächst keinerlei Beschwerden und deshalb auch keine Bedenken bezüglich der Verletzungsgefahr seiner Füße hat. Das hat typischer Weise zur Folge, dass Druckbelastungen durch Fußfehlstellungen oder unpassendes Schuhwerk den Fuß so angreifen kann, dass Hautdefekte, medizinisch als Ulcerationen benannt, entstehen. Aber auch übermäßige Hitzeeinwirkung, wie z.B. durch heiße Wärmflaschen, zu heiße Fußbäder, bleiben ohne Schmerzempfinden und können zu praktisch unbemerkten Verbrennungen führen. Diese Hautläsionen entzünden sich, Bakterien setzen sich darin fest und führen zu z.T. massiven Veränderungen des Fußes mit Infektion und Zerstörung des Weichteil- sowie Knochengewebes

Anzeichen für eine Nervenschädigung: Kribbeln und Brennen der Füße und Beine, vor allem nachts Taubheitsgefühl der Füße Unsicherheit beim Gehen (“wie auf Watte gehen”)

 

2. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)

Unter der sogenannten PAVK ist eine Durchblutungsstörung der Beine zu verstehen. Ursächlich liegen Veränderungen der zuführenden Blutgefäße = Arterien vor, die zu einer eingeschränkten Versorgung der Beine mit Sauerstoff und Nährstoffen führt. Verkalkungen der Gefäßwände bedingen Einengungen der Blutbahnen und somit einen verminderten Blutfluss.

Unter kritischen Bedingungen wie Druckbelastungen oder direkten Verletzungen der Haut im Sinne von Schnittverletzungen fehlt eine ausreichende Versorgung des Gewebes. Es kommt zu Wundheilungsstörungen, die zu einem völligen Absterben von Zehen führen können. Endpunkt dieser fatalen Veränderungen ist die Amputation.

Anzeichen einer Durchblutungsstörung:

  • Wadenkrämpfe beim Gehen
  • Linderung durch Stehen bleiben oder Füße aus dem Bett hängen lassen
  • Blasse, kalte Füße
  • Schmerzhafte Zehenrötung
  • Schlecht heilende und stark schmerzhafte Wunden

Was kann man tun? Vorbeugen:

Durch gute Blutzuckereinstellung

  • Kennen Sie Ihren HbA1c-Wert?
  • Haben Sie eine Diabetesschulung besucht?
  • Unterziehen Sie sich regelmäßigen Untersuchungen bei einem diabetologisch qualifzierten Arzt?

Durch tägliche Kontrolle der Füße

  • Ist die Haut rissig und trocken?
  • Blasen, Druckstellen, Schwielen vorhanden?
  • Kleine Verletzungen, Läsionen zwischen den Zehen?
  • Anzeichen einer Entzündung: Rötung, Schwellung, Überwärmung?
  • Fußnägel verdickt, gelb verfärbt?

Durch tägliche Fußpflege

  • Füße waschen, Fußbad: Temperatur nicht höher als 37 Grad, Dauer 3 – 5 Minuten
  • Füße gründlich trocknen, vor allem zwischen den Zehen
  • Überschüssige Hornhaut mit Bimsstein entfernen
  • Zehennägel feilen (verboten sind: Schere, Zange; Knipser, Hornhauthobel, sonstige spitze und scharfe Gegenstände)

Bequemes Schuhwerk

  • Die Schuhe sollen weich und bequem, ohne starke Nähte und weit genug sein, um Druckstellen zu vermeiden
  • Neue Schuhe sollte man nachmittags kaufen, erst zuhause 1/2 – 1 Stunde mehrfach tragen und auf Reibung und Druck am Fuß achten

Bei Verletzungen oder Anzeichen einer Entzündung sollten Sie sofort zum Arzt gehen!

Die genannten Komplikationen können vermieden werden, wenn Betroffene geschult sind und regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch einen Spezialisten erfolgen.

 

Ratschläge für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom

von Prof. Dr. med. C. Diehm

Richtige und regelmäßige Fußpflege

  • Inspizieren Sie Ihre Füße täglich! Auch in den Zehenzwischenräumen und an den Sohlen. Nehmen Sie eventuell einen Handspiegel zur Hilfe (Suche nach Rissen, Hornhautschwielen, Rötungen, Blasen, Nagelveränderungen).
  • Achten Sie drauf, dass auch Ihr Arzt regelmäßig die Füße untersucht. Auf Verfärbungen unter den Nägeln achten!
  • Schwielen sind ein wichtiges Warnsignal für eine zu starke Druckbelastung.
  • Halten Sie die Füße warm und trocken.
  • Füße täglich lauwarm (ca. 37 Grad), nicht länger als 5 Minuten baden (Fußbad mit rückfettenden Substanzen verwenden). Bei Gefühlsstörungen Temperatur vor dem Fußbad mit dem Ellbogen oder dem Thermometer prüfen. Mit einem weichen Handtuch gut abtrocknen.
  • Nach dem Waschen Haut auch zwischen den Zehen sorgfältig abtrocknen, dann Füße eincremen (neutrale aber fetthaltige Creme vor allem bei trockener und rissiger Haut im Bereich der Ferse und der Sohle). Zehenzwischenräume wegen Mazerationsgefahr (Aufweichen der Haut) nicht eincremen.
  • Nur weiche Strümpfe aus Naturmaterial (100 % Baumwolle oder 100 % Wolle) tragen.
  • Extreme Vorsicht bei der Fußpflege! Vorsicht mit spitzen Hilfsmitteln. Verbot von Nagelschere/-zange, Hautmesser, Hornhauthobel und Rasierklingen. Verboten sind alle Hühneraugenmittel, auch Salizylpflaster!
  • Weisen Sie die Fußpflege immer sofort auf Ihre Zuckerkrankheit hin! Das Kürzen der Nägel sollte vorzugsweise mit Feilen erfolgen.
  • Hornhaut mit Bimsstein entfernen. Niemals barfuß gehen! Verletzungsgefahr! In öffentlichen Bädern droht Fußpilzgefahr! Am Strand und beim Baden stets Badeschuhe tragen.
  • Pilzinfektionen und Hühneraugen müssen vom Arzt behandelt werden. Bei hartnäckigen Nagelpilzen müssen sowohl Medikamente eingenommen als auch die Nägel mit speziellem Nagelpflegemittel behandelt werden. Zur Langzeitbehandlung empfiehlt sich ein Fußbalsam.
  • Keine einschnürenden Socken oder Strumpfbänder oder Kompressionsbinden tragen. Sie stören die Durchblutung.

Die richtigen Schuhe sind für Diabetiker sehr wichtig!

  • Achten Sie darauf, dass Ihre Schuhe gut sitzen und bequem sind (weich und nicht einengend. “Die Zehen brauchen Luft”).
  • Spezialschuhe mit weichem Oberleder ohne Zehenkappe und gepolsterter Innensohle vermeiden Druckschäden am nervengestörten Fuß!
  • Sandalen sind nicht empfehlenswert! Niemals Riemen zwischen den Zehen tragen.

Vorsicht beim Schuhkauf!

  • Schuhe am frühen Nachmittag kaufen, weil da Ihre Füße Normalform haben.
  • Schuhe sollten kein Kunststoffmaterial enthalten.
  • Neue Schuhe zunächst nur stundenweise “einlaufen”. In dieser Zeit ist besondere Vorsicht geboten.
  • Beim Kauf von Sportschuhen besonders vorsichtig sein, da die Füße beim Sport besonders beansprucht werden!
  • Bei Fußdeformitäten müssen die Schuhe vom orthopädischen Schuhmacher speziell angefertigt werden.
  • Besondere Vorsicht auch bei neuen Einlagen!
  • Untersuchen Sie Ihre Schuhe regelmäßig auf Fremdkörper (spitze Kanten, innen liegende hervorstehende Nähte, einschnürende Schuhbänder, Steinchen etc.)

Vermeiden Sie jegliche direkte Hitzeeinwirkung

  • Keine Wärmeflasche, kein Heizkissen, keine warmen Fußbäder, keine Thermalbäder, keine warmen Schlammpackungen, keinen Fön
  • Vorsicht vor Sonnenbrand!
  • Wechselbäder nur nach Rücksprache mit dem Arzt!
  • Bei der geringsten Verletzung sofort zum Arzt!

Wichtige Ratschläge für Patienten mit Venenerkrankungen

Standard

Um einen optimalen Therapieerfolg bei Venenkrankheiten zu erzielen, ist der Arzt sehr stark auf die aktive Mithilfe des Betroffenen angewiesen.

Der Patient selbst kann viel zum Behandlungserfolg beitragen. Was können Sie selbst gegen Ihre Beschwerden tun?

  • Fast alles was mit Bewegung zu tun hat, ist für Ihre Beine gut (spazierengehen, radfahren, wandern, schwimmen (Wassertemperatur nicht mehr als 28 Grad). Isometrische Übungen (Krafttraining, Gewichtheben) sollten vemieden werden. Ungünstig sind leider auch die meisten Ballspiele. Auch Eishockey und Schlittschuhlaufen ist nicht gut.
  • Wenn sich vieles Stehen und Sitzen nicht vermeiden läßt, öfters umhergehen, Zehenstände machen.
    SSS- und LLL-Regel:
    SITZEN UND STEHEN IST SCHLECHT:
    LIEBER LIEGEN ODER LAUFEN.
  • Ins Gewicht fällt Ihr Gewicht. Je mehr Last Ihre Beine zu tragen haben, um so mehr belasten Sie. Machen Sie es Ihren Beinen leicht und versuchen Sie, unnötige Pfunde loszuwerden.
  • Trinken Sie pro Tag mindestens 2 Liter, im Sommer 3 Liter. Achten Sie darauf, daß die Getränke nicht zuviel Kochsalz enthalten. (z.B. Kräutertees oder natriumarmes Mineralwasser).
  • Ernähren Sie sich gesund und faserreich. Chronische Verstopfung bekämpfen: Stuhlgang durch ballastreiche Kost regulieren, denn: starkes Pressen beim Stuhlgang ist ein wesentlicher Faktor der Krampfaderneubildung.
  • Vermeiden Sie das Tragen überschwerer Lasten (Lasten, Wäsche, Einkaufskörbe)
  • Vermeiden Sie enge Kleidung (enge Hosen, straffe Mieder, Strumpf- und Gummibänder, enge Gürtel).
  • Flaches, bequemes Schuhwerk tragen (keine spitzen Schuhe mit hochhackigen Absätzen). Am günstigsten ist ein leicht erhöhter Absatz und eine gute Fußbetteinlage. Vermeiden Sie das Tragen von Pantoffeln. Barfußgehen ist gesund, wenn nicht zusätzlich eine arterielle Verschlußkrankheit der Beine oder eine Zuckerkrankheit vorliegt.
  • Richtig Sitzen – besonders am Schreibtisch. Am besten wenig gepolsterter Stuhl, Unterseite der Oberschenkel wenig druckbelasten. Füße nicht baumeln lassen, flach auf den Boden oder auf Fußstütze stellen.
  • Vermeiden Sie Alkohol und Nikotin im Übermaß.
  • Die Beine öfter kalt (nicht eiskalt) abduschen. Wechselduschen mit kaltem (10 – 16 Grad) und warmem Wasser (38 Grad) sind eine Wohltat für die Beine. Führen Sie den Wasserstrahl außen am Bein hoch bis zur Leiste. Wiederholen Sie den Vorgang auf der Innenseite. Wechselwarme Anwendungen sollten immer mit kaltem Wasser beendet werden. Auch Kneipp’sches Wassertreten tut Ihren Venen gut.
  • Ungünstig ist alles, was die Venen erweitert: Heiße Bäder, ausgiebige Sonnenbestrahlung, zu lange Saunagänge. Generelle Empfehlung: Hitze und pralle Sonne meiden.
  • Bei Besenreiservarikosis Bürstenmassagen vermeiden.
  • Hoch das Bein! Nehmen Sie sich tagsüber und am Abend die Zeit, die Beine ab und zu hochzulegen. So wird der Rückfluß Ihres Blutes gefördert.
  • Bei ganz ausgeprägten Schwellungen der Beine, sollten Sie auch nachts die Beine hochlagern. Stellen Sie das Fußende des Bettes einfach um 3 – 5 cm hoch.
  • Wenn vom Arzt verordnet, täglich konsequent Kompressionsstrümpfe tragen. Am besten bereits vor dem Aufstehen anlegen. Das gleiche gilt auch für die Einnahme eines Venenmedikamentes. Nur bei täglich konsequenter Einnahme können Sie einen maximalen Effekt erzielen.

Das postthrombotische Syndrom

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- meist ein chronisches Leiden -

Wenn eine tiefe Venenthrombose nicht richtig und rechtzeitig erkannt wird, entstehen durch die Gerinnsel (Thromben) im tiefen Venensystem chronische Stauungserscheinungen, die unter dem Begriff des “postthrombotischen Syndroms (PTS)” zusammengefaßt werden.

Zu diesen Spätfolgen gehören:

  • Eine ständige Blutstauung im betroffenen Bein
  • Schwellung des Beines (Ödem)
  • Hautveränderungen im Unterschenkelbereich
  • Verhärtung des Unterhautfettgewebes
  • Unterschenkelgeschwüre (Ulcus cruris venosum)

Die Ausprägung der Spätfolgen der Thrombose hängen ab von der Ausdehnung der Thrombose und von der Ausbildung eines funktionsfähigen Nebenkreislaufes (“Kollateralkreislauf”).

Eine weitere Spätfolge nach einer Thrombose können auch die “sekundären Varizen” sein, d.h. also Krampfadern, die dadurch entstehen, weil das Blut über die tiefen Leitvenen nicht mehr richtig abfließt und über die Perforatorvenen in die oberflächlichen Venen zurückgestaut wird, die sich dann zu Krampfadern entwickeln können.

Das “dicke Bein”:

Die chronisch venöse Insuffizienz

Das gesamte Krankheitsbild des postthrombotischen Syndroms wird auch unter dem Begriff “chronisch venöse Insuffizienz (CVI)” subsummiert.

Durch die Stauungserscheinungen kommt es zunächst zu ausgeprägten krankhaften Veränderungen der Haut wie:

  • erweiterte dunkle, bis schwarz-blaue kleine Venchen am Fußrand und an der Knöchelinnenseite (med. Ausdruck: “Coronare phlebektatica”)
  • Hautverfärbungen (durch Blutpigmente)
  • Verhärtungen des Unterhautfettgewebes
  • Schließlich: Entzündungen mit nässendem Ekzem

Wenn nicht eine frühzeitige und optimale Kompressionstherapie einsetzt, schreitet der krankhafte Prozeß weiter fort. Das Haut- und Unterhautgewebe “versumpft”. Durch eine kleine Verletzung bricht die Haut auf und es kommt zum gefürchteten Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris venosum).

Wenn eine Thrombose zu spät erkannt wird und die Therapie nicht optimal war, muß nach etwa 10 – 15 Jahren mit dieser schlimmsten Komplikation des postthrombotischen Syndroms, dem “offenen Bein” gerechnet werden.

Hier die wichtigsten Krankheitszeichen des postthrombotischen Syndroms:

  • massiv geschwollener Unterschenkel und Knöchel
  • dumpfe, ziehende Schmerzen
  • schmerzhafte Verhärtungen der Haut und des Unterhautfettgewebes
  • Wadenkrämpfe
  • sekundäre Krampfadern
  • Verfärbungen und Veränderungen der Haut (Blauverfärbung, Stauungsflecken, braune Pigmentierungen mit abwechselnd weißen Hautflächen ["Atrophie blanche"])
  • juckende, entzündliche Hautausschläge (Stauungsekzem, Unterschenkelgeschwüre (“offenes Bein”)

Abb. Typische Unterschenkelgeschwüre nach durchgemachter Beckenvenenthrombose bds. (a) ausgerprägte Ulcera nach tiefer Beinvenenthrombose bds. (b) schweres therapieresistentes Ulcus cruris nach tiefer Beinvenenthrombose (c) Zustand nach aggresivem Wunddepridement (Spalthautplastik)

Das venöse Beingeschwür

Was verstehen wir unter einem venösen Beingeschwür?
Als venöses Beingeschwür (Ulcus cruris venosum) werden Geschwüre an den Unterschenkeln bezeichnet. Sie stellen das schwerste Stadium einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) dar.

Das venöse Beingeschwür (Ulcus cruris venosum) bedeutet für den betroffenen Patienten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. Erhebliche Probleme sind Wundschmerzen. Schmerzen führen vielfach zu einer Einschränkung der Beweglichkeit. Dies ist ein Teufelskreis, da eine verschlechterte Beweglichkeit im Sprunggelenk zu einer verzögerten Abheilung der Wunden führt.

Bei Superinfektion der Wunde wird Wundgeruch oft zu einer wesentlichen Belastung für die Patienten und auch für deren Angehörigen (geruchsbedingte soziale Isolation).

Unter chronischen Beingeschwüren haben Menschen wohl schon immer gelitten.
70 – 80 % aller Beingeschwüre sind auf Krankheiten des Venensystems zurückzuführen. In Deutschland leiden ca. 2,9 % der Bevölkerung an einer chronisch venösen Insuffizienz. Ca 0,7 % leiden an einem floriden oder abgeheilten venösen Beingeschwür. Auch heute noch sind jahrzehntelange Leidenswege der Patienten keine Seltenheit.
Die gesetzlichen Krankenkassen beziffern die jährlichen Ausgaben für die Behandlung dieses Krankheitsbildes auf schätzungsweise eine Milliarde Euro.

Wie entsteht ein venöses Unterschenkelgeschwür?

Durch einen chronischen Rückstau des Blutes in den Beinvenen bis in die kleinsten Haargefässe hinein kommt es zu einem Austritt von Blutflüssigkeit und Blutbestandteilen aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe. Diese Ablagerungen behindern die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des betroffenen Gewebes. In der Folge kommt es zu Hautverfärbungen (vermehrte Pigmenteinlagerung), geschwollenen Füße und Beine, Spannungsund Schweregefühl der Beine. Oft entsteht Juckreiz. Meist reicht schon eine kleine Verletzung oder Kratzen. Die Folge sind schlecht heilende Unterschenkelgeschwüre.

Behandlungsmöglichkeiten beim venösen Beingeschwür

  • Kompressionstherapie
  • Strukturierte Wundbehandlung
  • Arzneimittel
  • Physikalische Therapie
  • Operationen

Offenes Bein – muss das sein?
Konservative Therapiemöglichkeiten

Bewegung ist wichtig! Behandlungsziele sind eine Verbesserung des Blutrückstromes mit einer Abnahme der Stauung und der Stauungserscheinungen und natürlich ein Abheilen des offenen Beines. Wichtig sind regelmäßige Bewegungsübungen im Sinne einer Entstauungsgymnastik. Patienten mit offenen Beinen bewegen oft reflektorisch aus Angst vor Schmerzen das Sprunggelenk nicht mehr. Dieses steift ein und dadurch entfällt ein wichtiger Pumpmechanismus für den Rücktransport des Blutes. In dieser Situation ist es ganz wichtig, dass das Sprunggelenk krankengymnastisch mobilisiert wird, nur so ist damit zu rechnen, dass das Beingeschwür abheilen kann. Wir sprechen in dieser Situation von einem “arthrogenen Stauungssyndrom”. Viele Spezialisten sind der Auffassung, dass erst durch das Steifwerden des Sprunggelenkes der Ulkusentstehung Tür und Tor geöffnet wird.

Viel zu viele Patienten werden immer noch nur mit einer Lokaltherapie behandelt. Die zu Grunde liegende chronisch venöse Insuffizienz wird somit nicht behoben und die Versorgung der Patienten mit den modernsten und mit weniger modernen Wundauflagen verursacht enorme Kosten. Die Therapie des venösen Beingeschwürs ist in den meisten Fällen ambulant durchführbar. Lediglich bei besonders großen beziehungsweise therapieresistenten Geschwüren ist ein stationärer Aufenthalt notwendig.
Basistherapie beim venösen Beingeschwür ist nach wie vor die Kompressionstherapie. Ein wesentliches Therapieziel ist und bleibt die Reduktion der Druck- und Volumenbelastung.
Zunächst empfiehlt sich ein fester Kompressionsverband. Erst nach einer Abheilung des Geschwürs kann ein Kompressionsstrumpf angelegt werden.

Die Kompressionstherapie wird durch eine strukturierte Wundbehandlung, Arzneimittel, physikalische Therapien und Operationen zur Wiederherstellung des venösen Blutflusses ergänzt.

Abgestorbenes Gewebe (Nekrose) entfernen

Frühzeitiges, ausgiebiges Abtragen der abgestorbenen und entzündeten Gewebeteile vermindert die weitere Infektionsgefahr und regt die Wundheilung an. Die Säuberung des Wundgrundes von Fibrinbelägen, Gewebefetzen, Verunreinigungen und Salbenrückständen erfolgt mit dem scharfen Löffel. Eiweisauflösende Fermente (z.B. Fibrolan®, Iruxol®) erleichtern die Ulcusreinigung. Sie werden als Salbe oder Gel appliziert und bis zum nächsten Verbandswechsel belassen.

Lokalinfekt muss behandelt werden

Hierzu sind systemisch wirksame Antibiotika erforderlich. Die lokale Anwendung von antibiotischen Substanzen (z.B. Puder, Cremes oder Salben) gilt heute als obsolet und ist abzulehnen. Jedes venöse Ulkus ist mit einer bakteriellen Mischflora besiedelt, die praktisch nie Ausgangsort einer generalisierten Infektion ist. Eine Ausnahme ist die Wundrose (Erysipel), die eine systemische Penizillinbehandlung erforderlich macht.

In der Phase der Wundreinigung und Granulation sind antiseptische Externa (z.B. Betaisadona-Salbe®, Braunovidol®) Mittel der Wahl. Sie sollten mehrfach täglich auf frische sterile Gaze aufgetragen werden.

Vorsicht vor Allergien

Ein venöses Beingeschwür sollte nicht mit Kortisonpräparaten oder mit anderen Salben behandelt werden. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit offenen Beinen sehr häufig zu lokalen Allergien neigen.

Wundbehandlung im feuchten Milieu

Die Lokaltherapie des venös bedingten Unterschenkelgeschwürs spielt eine große Rolle, um die oft großen Hautdefekte zur Abheilung zu bringen.
Das moderne Konzept der Wundbehandlung im feuchten Milieu beruht auf der Beobachtung, dass unter einer intakten Blase die Abheilung besonders rasch erfolgt. Heute steht uns eine Vielzahl unterschiedlicher biosynthetischer Verbandsstoffe zur Verfügung. Sie verhindern ein Austrocknen der Wunde und schaffen ein feuchtes Milieu. Eine Krustenbildung findet nicht statt.

“Wachstumsfaktoren”
Eine neue Wunderwaffe bei offenen Beingeschwüren?

Diese neue Therapie kommt aus den USA. Sie wird dort seit einigen Jahren erfolgreich angewandt.
In speziellen Laboratorien werden in einem mehrstufigen Verfahren aus Eigenblut, das dem Patienten zuvor in der Praxis abgenommen wurde, die Wachstumsfaktoren aus Blutplättchen gewonnen. Sie werden in eine Lösung gebracht und in Tagesdosen steril verpackt. Der behandelnde Arzt bekommt diese Portionstuben tiefgekühlt zugeschickt.

Hat der Arzt diese Wachstumsfaktoren erhalten, wird er zunächst die Wunde noch einigen gezielten Behandlungen, wie z. B. Abstrich, evtl. Erstellen eines Antibiogramms und Abtragen von abgestorbenem Gewebe an den Wundrändern unterziehen. Anschließend werden die Wachstumsfaktoren in die Wunde eingebracht und ein Verband angelegt. Durch den täglichen Verbandswechsel und das erneute Einbringen der Heilungsfaktoren wird die Wunde täglich kontrolliert und evtl. auftretenden Entzündungen kann sofort entgegengewirkt werden.

Amerikanische und deutsche Untersuchungen haben gezeigt, dass mit diesen Wachstumsfaktoren offene Beine, die Jahre und oftmals sogar Jahrzehnte bestanden, in wenigen Wochen abgeheilt sind.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten

Mit konservativen Maßnahmen können heute über 90 Prozent aller venösen Beingeschwüre zur Abheilung gebracht werden. Nur bei den restlichen zehn Prozent muss chirurgisch interveniert werden. Vielfach müssen insuffiziente oberflächliche Krampfadern entfernt werden. Wenn die Geschwüre gamaschenartig auftreten empfiehlt sich eine sog. “Shave-Therapie”. Dabei wird das Geschwür unter Narkose mit einem sogenannten Hautdermatom schichtweise entnommen. Im Anschluss wird sogenannte “Spalthaut” vom Oberschenkel entnommen und auf die Wunde aufgetragen. Ein Großteil dieser Hauttransplantate heilt problemlos an.

Ganz wichtig dabei ist allerdings die konsequente Behandlung der Grunderkrankung!

Die Therapie von Arterien- und Venenerkrankungen kann durch Medikamente, durch physikalische Therapie oder durch operative Maßnahmen bzw. Katheterverfahren erfolgen.
Bei den Diabetikern ist auf eine optimale Blutzuckereinstellung zu achten.

Oftmals verschließt sich die Wunde durch die Behandlung der Grunderkrankung von selbst. Sollte dies nicht der Fall sein, ist in Zukunft möglicherweise mit dem Einsatz dieser Wachstumsfaktoren eine bessere Abheilungsrate zu erreichen. Allerdings muß sich die Wirksamkeit dieses neuen Therapieansatzes in Deutschland noch in klinischen Studien bewähren und sie können nicht bei jeder Wundbehandlung eingesetzt werden.

Spezielle Ratschläge für Patienten

  • Jedes Ulcus ist heilbar, selbst wenn es schon 20 Jahre lang besteht.
  • Bewegen Sie sich viel und beherzigen Sie die
    SSS- und LLL-Regel:
    SITZEN UND STEHEN IST SCHLECHT:
    LIEBER LIEGEN ODER LAUFEN.
  • Die beste Vorbeugung vor Komplikationen ist eine Kräftigung der Beinmuskulatur./li>
  • Dadurch wird der Blutrückfluss im Venensystem gefördert und Entzündungen und Gerinnselbildungen an den Venenklappen vorgebeugt./li>
  • Physikalische Maßnahmen wie intermittierendes Hochlagern der Beine, Bewegung und Wassertherapie fördern die Abheilung./li>
  • Vermeiden Sie Sonne, Sauna und Thermalbäder./li>
  • “Ohne Druck geht es nicht!”. Tragen Sie nur Ihre eigenen Kompressionsstrümpfe. Tragen Sie die Strümpfe nicht nachts oder während längerer Bettruhe. Tragen Sie Ihre Kompressionsstrümpfe nicht länger als 6 Monate./li>
  • “Moderne Therapien” wie der Einsatz von Urin, Senf, Hundsfett, Murmeltierfett, Guano oder Rinderdung haben bei einer strukturierten Wundbehandlung nichts zu suchen! Hüten Sie sich vor “Therapeuten”, die solche Therapiemaßnahmen bei Ihnen einsetzen wollen./li>
  • Keine lokalen Antibiotika verwenden: Eine lokale antibiotische Behandlung bringt nachgewiesenermaßen keine Verbesserung der Geschwürsabheilung./li>
  • Impfschutz beachten:
    Wenn Sie ein venöses Beingeschwür haben, sollten Sie Ihren Impfstatus vom Arzt überprüfen lassen.
    Chronische Wunden an den Beinen sind bekannte Eintrittspforten für Tetanusbakterien.
    Achten Sie auf einen wirksamen Impfschutz!

Wichtige Fragen zur Begutachtung

Ärzte werden immer wieder gefragt, wie beim Versorgungsamt der Grad der Behinderung (GdB) bei Venenkrankheiten nach dem Schwerbehindertengesetz (Schwb) bemessen wird. Deshalb sollen die wichtigsten Symptome hier bewertet werden:

  • Geringes belastungsabhängiges Ödem
    ohne wesentlichen Stauungsbeschwerden - GdB 0 -10 %
  • Erhebliche Stauungsbeschwerden,
    mehrmals im Jahr (rezidivierende) Entzündungen,
    ein – und beiderseits - GdB 20 – 30 %
  • chronische Geschwüre,
    je nach Ausdehnung und Häufigkeit,
    einseits - GdB 20 – 40 %
    beiderseits - GdB 30 – 50 %

Eine oberflächliche Venenentzündung kann eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit bedingen. Bei massiven Beschwerden im Stehen, trotz operativer Bemühungen und/oder Kompressionstherapie, kann eine innerbetrieblich Umsetzung erforderlich werden.

Reisevenenthrombose

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Wie schütze ich mich vor einer Reisethrombose?

C. Diehm

Was Sie tun können, damit Ihre Reise nicht zu einem Gesundheitsrisiko wird.

Das sogenannte “Economy-Class-Syndrom” ist zu einem Dauerthema unserer Zeit geworden. In der Tat ist jeder Reisende bei mehrstündigen Reisen in beengter sitzender Position einem erhöhten Thromboserisiko ausgesetzt. Bild FlugzeugDies gilt vor allem bei Flugreisen, aber auch bei langen Auto-, Bus- oder Zugfahrten. Reisen, die länger als fünf Stunden dauern, bedingen ein fast vierfaches Thromboserisiko.

Wie häufig Reisethrombosen und wie groß das Risiko wirklich ist, ist zur Zeit noch nicht genau bekannt. Reisethrombosen und gar Todesfälle sind keine Einzelfälle, andererseits handelt es sich auf keinen Fall um ein Massenphänomen.

 

Was versteht man unter einer Reisevenenthrombose?

Es handelt sich um eine Gerinnselbildung in den tiefen Leitvenen der Beine (= Beinvenenthrombose) – mit und ohne Lungenembolie – die in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer mehrstündigen Reise in vorwiegend sitzender Position auftritt. Ein zeitlicher Zusammenhang wird auch bei der Entstehung von Krankheitszeichen bis zu zwei Wochen nach Reiseantritt gesehen. Vielfach werden Thrombosen nicht erkannt, weil sie sich bis zu 14 Tagen nach dem Flug manifestieren können. Die Reisethrombose wird synonym auch als “Flugreisenthrombose”, “Fernreisethrombose”, “Economy-Class-Syndrom”, “Touristenklassen-Syndrom”, “Coach-Class-Thrombose”, bzw. als “Thrombose des ersten Urlaubstages” bezeichnet.

 

Warum ist man bei Langstreckenflügen thrombosegefährdet?

  • Das starre Sitzen in engen Sitzreihen mit abgewinkelten Beinen führt zu einer erheblichen Einschränkung des venösen Blutrückstromes (langsam fließendes Blut gerinnt leichter). Bei unbewegtem Sitzen wird der Blutfluß sowohl in der Leiste als auch in der Kniekehle abgeklemmt.
  • Infolge der extrem niedrigen Luftfeuchtigkeit in der Kabine verdunstet der Körper vermehrt Flüssigkeit (Reduktion der Luftfeuchtigkeit auf 5 bis 10 % nach sechs Stunden Flug). Auch durch die Atmung verliert der Körper viel Flüssigkeit. Das trocknet den Körper aus und führt zu einer Bluteindickung. Übrigens: die Luft in der ersten Klasse ist noch trockener als in den übrigen Klassen.
  • Meist ist die Flüssigkeitszufuhr der Fluggäste eingeschränkt.
  • Bei Langzeitreisen können die Extremitäten bis zu 1200 Milliliter Flüssigkeit einlagern. Beinschwellungen sind ein Risikofaktor für Thromboseentstehung.

 

Ein mittleres, aber bereits erhöhtes Risiko hat:

  • wer über 40 Jahre alt ist,
  • wer eine Herzleistungsschwäche (med. “Herzinsuffizienz”) hat,
  • wer an einem Krampfaderleiden oder einer chronischen Venenstauung leidet, sogenannte Chronisch venöse Insuffizienz ASS), z. B. Aspirin®, einnehmen; allerdings ist der Schutzeffekt von Aspirin® vor Venenthrombosen noch fraglich. ASS hat nur eine mäßige thrombose-prophylaktische Wirkung.

    Venenmittel

    Venenmittel sind bislang im Flugzeug nicht ausreichend untersucht. Sie können deshalb nicht empfohlen werden.

    Anti-Thrombosespritze: Mittel der Wahl

    Reisende, die schon einmal eine Thrombose durchgemacht haben, sollten sich vor sowie am Tag nach ihrer Reise ein niedermolekulares Heparin spritzen (bei Rundreisen eventuell einmal täglich eine Injektion). Die Injektion kann nach Anleitung vom Reisenden selbst unter die Haut gespritzt werden.